Tällä lomakkeella voi tehdä ilmoituksen eläimen myrkytyksestä, jonka on aiheuttanut kemiallinen aine, esimerkiksi jyrsijämyrkky. Lomakkeessa pyydetään ilmoittajan ja eläimen tiedot, oireet ja hoito sekä kysymyksiä siitä, missä ja miten eläin on altistunut myrkylle. Ilmoitusten avulla seurataan myrkytysten määriä. Ilmoittajien tai yksittäisten eläinten tietoja ei julkaista. Lomakkeen täyttäminen kestää noin 5 minuuttia.